一生當中, 無可避面的是喪失親友的傷痛經驗。
當親友身心疾病進展到晚期, 採用積極治療已無治癒可能時, 最佳的治療策略已非無效的插管、電擊與心臟按摩等, 而是讓病人保有生活品質、能夠安詳臨終的 安寧照護 (Hospice Care, Palliative Care)。而在其中, 癌症關懷為安寧照護裡相當重要的一環。
當癌症發展到晚期, 臨終難以忍受的尤其屬於臟器劇痛, 此類苦痛除了侵蝕患者意志力與信念外、更難過的是消磨生而為人的生命尊嚴。是故目前晚期的疼痛控制, 大多採不同機轉合併的雞尾酒療法, 以達理想的疼痛緩解效果。常見的治療藥物包括鴉片類(Opioid)、NSAIDs非類固醇消炎止痛藥(如Diclofenac)、其他類(如Acetaminophen)、或神經痛用藥等(如Pregabalin, Duloxetine)。
Pregabalin為強效神經性疼痛止痛劑, 可抑制鈣離子通道的alpha – 2 – delta次單元, 有效減低慢性疼痛中的中樞神經敏感化(Central Sensitization)。因Pregabalin效力的多重機制與特殊性, 常做為複雜疼痛的輔助止痛劑。以下摘要整理新一期更新於Clinical Medicine(London), 討論末期癌症疼痛控制的回顧文獻整理。
參考文獻
Updates in palliative care–overview and recent advancements in the pharmacological management of cancer pain. Clinical Medicine, 2018, 18.1: 17.
摘要介紹
疼痛對各式癌症患者而言相當常見, 而末期照護除苦痛外, 還需注意如疼痛評估、患者及家人溝通、反覆發作之疼痛減緩、與非藥物介入治療等事項。本次文獻討論近期安寧照護之藥物治療角色與相關措施發展。一般而言, NSAIDs類在有胃腸問題、與心臟疾病風險者需更加小心使用; 而鴉片類於呼吸疾病患者應監測用量。此外輔助用藥如Pregabalin, Amitriptyline, Duloxetine, Gabapentin 也一併於本次回顧討論。
回顧結果
一、非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)
NSAIDs使用與心血管風險呈正相關。此類藥物抑制COX-2的機轉會造成心臟風險上升, 包含Coxib類(如Celecoxib)、Diclofenac、Ibuprofen。但值得注意的是Naproxen與心血管風險不相關。
與安慰劑相比, 非選擇性NSAID增加了胃腸不良反應(含胃腸出血), 其中約2%為致命且嚴重的副作用。此外Celecoxib腸胃出血風險較輕微, 但增加了心血管不良反應。
二、輔助用藥、神經性止痛藥
英國NICE guideline建議(國家健康照護卓越研究院), 神經性疼痛(含癌症痛)應優先選擇神經性止痛藥(如Pregabalin, Duloxetine)。
回顧整理發現, Pregabalin, Amitriptyline, Gabapentin等顯著改善了神經性癌症疼痛, 而Pregabalin額外有減低鴉片類用量的附加好處。此類神經止痛藥物易有中樞神經副作用, 末期癌症患者使用上需適時監測 (如頭痛、暈眩、嗜睡)。
三、鴉片類止痛劑
起始治療以低劑量強效鴉片開始較佳(如少量Morphine), 疼痛控制優於高劑量弱效鴉片起始(如Codeine)。根據歐盟安寧照護指引, 強效鴉片類藥物: Morphine / Oxycodone / Hydromorphone等彼此效力相似, 皆為有效的起始治療選擇 (European Association of Palliative Care )。另外約30%患者在起始治療後達不到滿意止痛效果, 此時以不同成分替代為有效選項之一。鴉片類彼此轉換時等效劑量需下降約25%, 以緩解同類間的交互耐受性(corss-tolerence)。
研究結論
臨終安寧照顧試驗證據力大多較低, 考量點之一在於是否符合醫學倫理 (例如在末期癌症者使用安慰劑對照試驗)。雖然如此, 近期安寧疼痛照護仍有些許進展。
根據目前研究, 臨終疼痛使用NSAIDs與心血管風險呈正相關, 因此類藥物抑制COX-2的機轉會造成心臟風險上升, 但Naproxen與心血管風險不相關。Pregabalin, Amitriptyline, Gabapentin等神經性止痛藥顯著改善了神經性癌症疼痛, 而Pregabalin額外有減低鴉片類用量的附加好處。鴉片類起始治療以低劑量強效鴉片開始較佳(如少量Morphine), 但約30%患者在治療後達不到滿意止痛效果, 此時以不同成分替代為有效選項之一。
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