孕期不可吃抗生素!? 常見抗生素之懷孕安全性整理－房角石藥局

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文章作者：張顥獻藥師

根據統計，約有四分之一女性在懷孕期間會接觸到抗生素。雖然市面上抗生素種類繁多，但大多關於孕婦或胎兒安全性資料尚不充足，導致有些媽媽因害怕對小孩的不利影響而傾向不治療。糟糕的是某些感染症狀 (ex.下泌尿道感染) 與胎兒的過早出生、體重過輕、甚至是出生後死亡率、自然流產風險息息相關。

因此充分了解藥品的懷孕安全性，有需要時積極進行治療、且事先與醫療人員完善溝通相當重要。

到底懷孕了要注意那些抗生素的使用呢?

下列整理市面上常見成分的安全性資料。

本篇文章包含下列內容

一、氨糖類抗生素(aminoglycoside)

二、FQ類抗生素(fluoroquinolones)

三、四環黴素(tetracyclines)

四、其他相對安全的抗生素成分

五、常見抗生素懷孕分級表

摘要總結:

1) 對胎兒安全的抗生素

beta-lactams 類、頭孢菌素(cephalosporins)、萬古黴素(vancomycin)

克林達黴素(clindamycin)、弗斯黴素(fosfomycin) 、呋喃妥因(nitrofurantoin)

2) 不安全、禁止使用的抗生素

FQ類 (fluoroquinolones)、四環黴素( tetracyclines)、streptomycin (氨糖類)

【註1】 Metronidazole孕期前三個月為禁忌使用

一、氨糖類抗生素(aminoglycoside)

Amikacin, gentamicin, streptomycin, 和tobramycin為此類中最常處方的成分。因氨糖類抗生素可穿過胎盤而影響胎兒，故在懷孕時暴露可能造成幼兒的毒性反應，尤其在孕期前三個月時更需小心。

國外曾有case report 提到，孕期前三月接觸streptomycin可能導致胎兒的聽力損傷、甚至造成先天性失聰(congenital deafness)。故美國FDA特別要求streptomycin在仿單上加註黑框警語(box warning)以提醒醫療人員、且將streptomycin的懷孕安全分級歸為D級(孕期前三月)。

(FDA懷孕安全分級依序為A, B, C, D, X。通常A級為最安全、而X級為絕對禁忌)

二、FQ類抗生素(fluoroquinolones)

FQ類抗生素的安全性比較特殊 (fluoroquinolones, 氟喹諾酮)。

雖然此類大多屬於C級，但醫事人員通常會避免讓孕婦暴露在fluoroquinolones的各種成分中。多篇動物試驗顯示，孕期接觸fluoroquinolones與胎兒的腎毒性、心臟缺損、中樞神經損傷可能有關聯。此外動物研究也發現，FQ類抗生素會顯著影響動物胎兒的軟骨、硬骨生長，且持續的暴露會加重此風險。

儘管近期有研究者提出，因動物設計大多規模不大、試驗設計不良，FQ類在人體使用不一定會造成如小動物般的諸多問題，但這些論述仍無法保證母親與寶寶的絕對安全。

基於上列現有的研究缺乏，故醫療人員僅於必要性大於潛在風險時才會處方fluoroquinolones給孕媽媽。

(C級說明: 人體使用風險尚未排除。某些小型動物試驗顯示有毒性，但尚無設計優良的人體試驗資料。絕大多數藥品都屬此類，一般認為C級藥品還算安全,但不適用FQ類抗生素)

三、四環黴素(tetracyclines)

四環黴素的懷孕安全分級為「D級」，也就是說已在人體試驗中證實有致畸胎性，故不可處方或使用於孕媽媽。

一般來說，此類藥品的身體穿透性與成分的親脂性有關，組織、體液穿透性強度依序為minocycline > doxycycline > tetracycline。

四環黴素可輕易的穿越胎盤，而若母親在懷孕三個月之後暴露，藥品會結合上幼兒的新生骨頭、牙齒等需要的鈣離子生長的組織中，進一步造成牙齒(或骨頭) 顏色的永久改變。另外四環黴素會導致胎兒的先天性缺陷 (congenital defects)、過量暴露也會影響肝臟細胞，甚至演變成肝毒性。因此，在懷孕五周之後禁忌使用四環黴素類的抗生素。

四、其他相對安全的抗生素

(1) Beta-lactams類

所有盤尼西林(penicillins)與其成分的延伸物皆被FDA歸類為「B級」。

而penicillin加上beta-lactamase抑制劑的配方，也被認為具有不錯的安全性，故分類上一樣劃分於B級 (如clavulanate、sulbactam)。

(2) 頭孢菌素(cephalosporins)

頭孢菌素於懷孕的研究已有長久歷史，醫療人員普遍接受頭孢菌素在懷孕期間的使用。FDA將所有cephalosporin的懷孕分級都歸為「B級」。

(3) 碳青黴烯類(carbapenems)

Carbapenem類於懷孕相關的研究較稀缺，不同成份間安全性不太一致。從現有資料歸納得知，Ertapenem、meropenem、doripenem懷孕分級為「B級」，而同類複方imipenem-cilastatin則被劃分為「C級」。Carbapenem的使用應保留在患者對penicillins或頭孢菌素類過敏時才考慮。

(4) Glycopeptides與Lipoglycopeptides

糖肽類中(glycopeptides)最知名的抗生素即為萬古黴素(vancomycin)，萬古黴素通常會保留到嚴重的格蘭氏陽性菌感染 (gram-positive)，IV bolus / infusion給藥後可輕易的穿越胎盤、且也會穿透到臍帶血中。

儘管Vancomycin尚無強力的臨床資料佐證，但一般認為在孕期第4到第9個月使用為安全的，FDA懷孕分級歸類為「B級」。

Telavancin、oritavancin、dalbavancin屬於脂糖肽類(lipoglycopeptides)，一樣具優異的抗格蘭氏陽性菌活性(G+)。先前在動物試驗中，Telavancin被發現可能對胎兒損傷有一定程度的關聯 (懷孕分級為C): 在大鼠、兔子與迷你豬上觀察到四肢、骨骼肌肉等級別不一的畸形，有時也會造成幼兒體重下降。

(5) 巨環類(macrolides)

一項超過千餘位受試者，暴露於包含erythromycin、azithromycin、 clarithromycin、或roxithromycin等巨環類抗生素的人體試驗顯示，母親使用此類抗生素不會造成幼兒缺陷或畸形。且在孕期後三個月使用巨環類，也不會影響胎兒的胃腸器官生長[2]。

在小鼠與大鼠試驗中，使用高於人體建議量四倍的azithromycin不會造成動物胎兒傷害，故醫療人員普遍相信azithromycin為安全的用藥選擇，懷孕分級為「B級」。

(6) 磷黴素(fosfomycin)

Fosfomycin可穿透胎盤障壁到達胎兒四周，但動物試驗中並無發現傷害性或潛在危險，懷孕分級也歸為「B級」。Fosfomycin於歐洲多為保留在多重抗藥性菌株使用(針劑)，而在美國僅有口服劑型、多用於單純泌尿道感染(UTIs)。

懷孕女性若有泌尿道感染情況，Fosfomycin(口服)為理想的藥品選擇，因其成分尚保有對微生物的高活性、使用便利、且具有孕期使用相對安全等特性。

(7) 甲硝唑(metronidazole)

雖然Metronidazole安全性為「B級」，但在懷孕前三個月時期禁忌使用。

多篇研究提到，早期使用Metronidazole於陰道滴蟲感染(trichomonas vaginalis)可能提高胎兒早產風險 (preterm birth, PTB)。另外塞劑劑型之Metronidazole也曾有造成幼兒先天性腦積水的case report，故使用時需權衡可能帶來的利益與危害。

五、常見抗生素懷孕分級表^[3]

學名	藥理分類	FDA	澳洲	說明
Amikacin	氨糖類 (aminoglycosides)	D	D	Fetal risk cannot be ruled out (may cause hearing loss )
Gentamicin	氨糖類	D	D	may cause hearing loss
Streptomycin	氨糖類	D	--	may cause hearing loss
Tobramycin	氨糖類	D	D	may cause hearing loss
Tetracycline	四環黴素	D	D	Should be avoided
Minocycline,	四環黴素	D	D	Should be avoided
Doxycycline	四環黴素	D	D	Should be avoided
Tigecycline	四環黴素 (WHO)	D	D	Avoid in pregnancy unless benefits outweigh risks
Levofloxacin	FQ類 (Fluoroquinolone)	C	B3	Avoid in pregnancy unless benefits outweigh risks
Ciprofloxacin	FQ類	C	B3
Moxifloxacin	FQ類	C	B3
學名	藥理分類	FDA	澳洲	說明
Penicillins 之衍生物	Beta-lactams類	B	A	Generally safe to use
Ampicillin	Beta-lactams類	B	A	同上
Piperacillin	Beta-lactams類	B	B1	同上
Amoxicillin	Beta-lactams類	B	A	同上
Epicillin	Beta-lactams類	B	--	同上
Metampicillin	Beta-lactams類	B	--	同上
Cephalosporin 之衍生物	頭孢菌素 (Cephalosporin)	B	A-B	Generally safe to use
Cefepime	第四代頭孢菌素	B	B1	Generally safe to use
Cefpirome	第四代頭孢菌素	B	B2	同上
Cefozopran	第四代頭孢菌素	B	--	同上
Cefoperazone	第三代頭孢菌素	B	--	同上
Cefotaxime	第三代頭孢菌素	B	B1	同上
Ceftazidime	第三代頭孢菌素	B	B1	同上
Ceftriaxone	第三代頭孢菌素	B	B1	同上
Cefpodoxime	第三代頭孢菌素	B	B1	同上
學名	藥理分類	FDA	澳洲	說明
Cefuroxime	第二代Cepha	B	B1	Generally safe to use
Cefaclor	第二代Cepha	B	B1	Generally safe to use
Cefmetazole	第二代Cepha	B	--	同上
Cefprozil	第二代Cepha	B	--	同上
Ceforanide	第二代Cepha	B	--	同上
Flomoxef	第二代Cepha	B	--	同上
Cefalexin	第一代頭孢菌素	B	A	同上
Cefaloridine	第一代頭孢菌素	B	--	同上
Cefazolin	第一代頭孢菌素	B	B1	同上
Cefadroxil	第一代頭孢菌素	B	--	同上
Cefapirin	第一代頭孢菌素	B	--	同上
Cefradine	第一代頭孢菌素	B	--	同上
Cefacetrile	第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素	B	--	同上
Cefroxadine	第一代頭孢菌素	B	--	同上
Ceftezole	第一代頭孢菌素	B	--	同上
學名	藥理分類	FDA	澳洲	說明
Doripenem	Carbapenems類	B	B2	Use with caution only when penicillins or cephalosporins are not an option
Ertapenem	Carbapenems類	B	B3
Meropenem	Carbapenems類	B	B2
Imipenem + cilastatin	Carbapenems類	C	B3
Vancomycin	Glycopeptide	B-C	B2	Appears to be safe and effective
Telavancin	Glycopeptide	C	--	同上
Dalbavancin	Glycopeptide	C	--	同上
Oritavancin	Glycopeptide	C	--	同上
Teicoplanin	Glycopeptide	B	B3	同上
Azithromycin	巨環類Macrolides	B	B1	Generally safe to use azithromycin
Erythromycin	巨環類	B	A-B	Use with caution and only if benefits outweigh risks
Clarithromycin	巨環類	C	B3	Use with caution and only if benefits outweigh risks
Telithromycin	巨環類	C	--	May use if benefits outweigh risks
Linezolid	Oxazolidinones	C	B3	May use if benefits outweigh risks
Tedizolid	Oxazolidinones	C	--	May use if benefits outweigh risks
學名	藥理分類	FDA	澳洲	說明
Fosfomycin	其他類	B	--	Appears to be safe and effective
Clindamycin	Lincosamides	B	A	Appears to be safe and effective
Daptomycin	其他類	B	B1	May use if benefits outweigh risks
Fidaxomicin	其他類	B	B1	Limited data
Metronidazole	Imidazole	B X(註)	B2 D (註)	【註】Contraindicated During The 1st Trimester Of Pregnancy.
Nitrofurantoin	呋喃妥因	B	A	Appears to be safe and effective
Polymyxin B	Polymyxin	C	--	Should be used with caution. Careful monitoring of adverse events
Sulfamethoxazole + trimethoprim	葉酸拮抗劑 (folate antagonist)	C	C	Avoid in first trimester due to major congenital malformations. Should be avoided after 32 wks’ gestation due to risk of kernicterus
Isoniazid (INH)	抗分枝桿菌	C	A	監測肝臟功能
Ethambutol	抗分枝桿菌	B	A	監測肝臟功能
Pyrazinamide (B6)	抗分枝桿菌	C	B2	should be given with INH.
Rifampin	抗分枝桿菌	C	C	May use if benefits outweigh risks