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本篇文章包含下列內容

一、胃食道逆流是一輩子的嗎

二、制酸劑 (酸鹼中和)

三、物理性胃酸屏障劑 (胃乳)

四、促進消化道蠕動劑

五、組織胺受體抑制劑 (H2-blocker)

六、質子幫浦抑制劑 (PPIs)

七、日本研發之新機轉藥物(Vonoprazan)

前情提要: 一次瞭解所有胃食道逆流藥物(一)_症狀與治療方式

一、胃食道逆流是一輩子的嗎

      胃食道逆流(GERD, gastroesophageal reflux disease)有辦法完全治癒嗎?   

若我們的情形屬於*輕症*，經過一段療程後是有可能康復的；根據統計，大約50-80%胃食道逆流患者，於服藥後症狀獲得明顯改善。

      遺憾的是，若症狀屬於*中-重度*，GERD不易根治也容易再次復發、無法「單獨」藉由吃藥來防止逆流產生。即便症狀暫時消失了，停藥後大多中-重度患者胸口不適感又會捲土重來。

日本研究指出，在中度以上程度者中，若因自覺症狀改善了而停止服藥，後續6個月內約有82%的受試者症狀再次復發。故須持續服藥，才能減少發炎問題、使生活品質(QOL)回復到健康人水平。另外，在長年胸口灼熱的重度逆流者中，有時會出現更加惱人的「合併症」，如貧血、出血、咳嗽不止、甚至演變成黏膜病變、巴瑞特氏食道(Barretts esophagus)、食道腺癌。故情況較嚴重者，長時間服藥控制為較理想的方式、也能有效預防合併症產生，但對於其副作用也需更加注意小心。

    因此，雖然藥物治療很重要，但並非唯一可行的治療方式。無論我們嚴重程度為何，食道逆流的問題需「生活習慣調適」、「藥物治療」雙管齊下才有機會一勞永逸。

二、制酸劑 (酸鹼中和)

    顧名思義就是’抑制酸度的藥劑’，成分通常為弱鹼性的金屬鹽類。可直觀的理解，服用後會中和分泌旺盛的胃酸、稍微減低其酸度，達到控制食道逆流/胃部不適的情況。具有速效性，食用後約30分鐘內可出現效果，屬於輕症就醫時經常處方使用的輔助型藥品；市售的廠牌多元，大部分做成複方錠增加效果，最常見的副作用為便秘、腹瀉。

優勢  快速有效、副作用低

劣勢  強度介於弱-中等、常需搭配他藥一起服用

三、物理性胃酸屏障劑 (胃乳)

    此類藥品作用機轉稍微特殊，主要利用成分中的海藻酸(或Sucralfate)與胃酸接觸後，形成似乳膠狀的泡沫保護層，覆蓋到胃壁與食道黏膜上，以達到保護/屏障的效果、避免胃酸侵蝕、也減少了食道受到逆流而上胃液的傷害。不過呢，一般效果持續時間短暫，有時一天需服用3-4次以上不等，增加了不便性，故通常 [胃乳] 會跟 [胃酸抑制劑] 搭配使用增強效果；副作用較輕微，有時候會有腹瀉、便祕的問題。此類藥品孕婦安全性高，澳洲/FDA懷孕分級介於A-B之間。

優勢  孕婦安全，快速有效、副作用低

劣勢  持續時間短，弱-中等強度、需搭配他藥服用

四、促進消化道蠕動劑

    可改善狀態不佳的胃腸道蠕動情形、並將逆流食道的液體排出至胃部，再藉由增加胃部液體排出而改善胃酸逆流。一般症狀較嚴重者，臨床醫師會處方一天2-3次的「蠕動促進劑」，以增加「PPI類」治療效果。易發生的副作用為下痢與軟便、GOT/GPT上升；罕見副作用需注意心律不整、急性肝炎。此外，藥物交互作用為另一需考量的重點，應避免與抗膽鹼作用的藥品/食物併用；而此類藥多由肝臟酵素CYP3A4代謝，故經由3A4代謝的任何成分也要減少併用。

優勢  具協同作用、改善胃腸道運動

劣勢  持續時間短，罕見副作用、交互作用顧慮

註: 德國藥典註明，第一產程期禁止使用Metoclopramide成分(懷孕前3個月) 

五、組織胺受體抑制劑 (H2-blocker)

    胃酸跟組織胺有什麼關係呢? 其實兩者相關性大有來頭!

    我們的「胃酸」是體內化學物質如「組織胺」、「胃泌素」、「乙醯膽鹼」等，結合到胃黏膜上的「受體」後，才會分泌出來的酸性物質。另外胃壁上也存在「氫質子幫浦」的特殊分子，上面提到的組織胺、胃泌素、乙醯膽鹼等化合物，會集結在氫質子幫浦上面，而最後一步，透過質子幫浦分泌出低PH值的酸性液體，即我們的胃酸。

目前最有效的胃藥大多藉由阻斷「組織胺」或「氫質子幫浦」的作用，以達到控制胃酸過多或逆流引起的不適症狀。本類藥品副作用不嚴重，但偶爾有便秘、腹瀉、白血球/血小板減少等不良反應出現。

優勢  效果強、於源頭阻斷胃酸之分泌，孕婦安全

劣勢  注意鈣質吸收、消化道感染(長期服用時)

圖一.胃酸分泌機轉[註四]

Histamine: 組織胺 /  Gastrin: 胃泌素 /  HK+ ATPase: 氫質子幫浦

六、質子幫浦抑制劑 (PPIs)

    在所有控制胃酸的藥物當中，質子幫浦抑制劑(PPIs, proton pump inhibitors)為效果最好的一類，若我們屬於中-重症狀、且尚未服用過PPIs，通常會以4-8周的PPIs進行初期治療，研究指出可緩解約60-80%的不舒服感。若初期治療仍看不出效果，可能會「增加藥量」、「併用他藥服用」、或「改以其他成分」繼續治療。

副作用可能有便秘、腹瀉、白血球異常、ALT/AST上升等。因PPIs抑制了部分胃酸生成，而強酸通常可減低微生物孳生，故需長時間服用時要注意「消化道感染」的情況。另外，人體鈣質吸收在酸性環境下較好，胃酸某方面也擔任了鈣質平衡的重要腳色，故長期食用PPIs可能會有鈣質吸收障礙、進一步導致「骨質疏鬆」問題。

優勢  最強效胃藥、於源頭阻斷胃酸之分泌，孕婦安全

劣勢  注意鈣質吸收、消化道感染(長期服用時)

兩種胃酸抑制劑比較

胃酸抑制劑懷孕分級、常見品名

七、新機轉藥物Vonoprazan

    日本武田製藥在2015年新上市的藥物Vonoprazan，號稱跟上列所有藥品機轉都不同、有更佳的抑制胃酸效力，可用於PPI治療後效果不佳的嚴重胃酸問題 (在台灣需自費)。真的這麼神奇!?  讓我們來詳細看一下他的內容

機轉 

    Vonoprazan屬於競爭型鉀離子抑制劑 (P-CAB, Potassium-Competitive Acid Blocker)，目前屬於P-CAB的成分有vonoprazan / revaprazan / tegoprazan。人體產生胃酸的最後一步驟需透過「氫質子幫浦」的作用，胃酸才得以分泌，而質子幫浦於分泌胃酸之際會「吸收鉀離子」，故藉由 阻斷鉀離子吸收 即可抑制胃酸釋放。故嚴格上來說Vonoprazan機轉的確與附著於質子幫浦的PPIs不太一樣。

服藥方式 

    Vonoprazan成人每日口服劑量為10-20mg/QD，持續4-8周。臨床試驗中也有每天服用直到一年的紀錄。

副作用 

    副作用與我們常見的胃藥H2-Blocker、PPI差異不大，最常見的副作用為腹瀉、便祕等胃腸問題，有時會發生AST/ALT增高、白血球數目異常、水腫等情況。

注意事項 

    臨床試驗中曾有肝功能異常的個案報告，包括肝臟損傷/肝毒性，此狀況上市後也零星報導過，故中-重度肝臟功能不佳者，需非常小心使用。另外藥物動力學研究也發現，Vonoprazan在腎臟損傷族群使用會減低排出速率，進一步導致血中濃度上升、增加潛在的不良反應發生率，因此中-重度腎臟損傷者也不建議使用。

懷孕/哺乳 

    不建議懷孕中使用Vonoprazan。目前此成分僅於亞洲獲得上市許可，尚未於美國、歐洲、澳洲等地販售，故暫時無其他國家懷孕分級建議。日本研究發現，當Vonoprazan濃度大幅上升時會影響大鼠胎盤功能、造成外觀異常，且Vonoprazan也會進入母乳中，故不可於哺乳期間服用此藥品。

療效差異評估

    到底Vonoprazan作為新機轉藥品，治療效果與現行藥品比起來如何呢?  其實，從目前Vonoprazan尚未拿到美國FDA核准許可來看，或許可略知一二。

    根據2015 - 2019年的系統性回顧文獻，Vonoprazan與市面上7項PPIs進行療效比較。主要指標為「藥物介入8週後潰瘍癒合率」、以及「維持治療後再復發率」；其他指標包含重度潰瘍者的治療效果、和所有受試者治療第4 週時的差異。

    結果可見，Vonoprazan/20mg作為 一般治療 時，於4-8周後效果和其他6項PPIs相差不大，無統計學顯著差異。但若Vonoprazan換作為 維持療法 使用時，成效相較其他PPIs來的好。此外這幾個研究有個共同的顧慮:「都是廠商贊助下完成的」；雖然這並不代表發表的數據可能有問題，不過還是值得我們多看多討論一番。

參考資料

1.你又胃食道逆流了嗎? 日本專科醫師教你這樣做_方舟文化

2.ATC/DDD Index 2022_World Health Organization

3.健保用藥品項查詢_中央健康保險署

4. Gastroenterology . 2009 Jul;137(1):20-2.

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