對於難治療的多重抗藥性感染問題, Carbapenem類抗生素通常為最後一線的治療選項, 但隨著Carbapenem越加頻繁使用, 抗藥性菌株也隨之出現, 例如抗藥性的腸桿菌株 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)。目前對於CRE可用的治療選項極少, 僅剩可能有效的抗生素包含Polymyxins、Tigecyclin、Aminoglycoside或Fosfomycin等後線或三線藥物。
2019年台大和高醫共同發表之研究[1], 討論臨床對CRE仍有效的治療選項為何, 試驗發現較合適可使用配方為高劑量Tigecycline、高劑量且長時間輸注Carbapenem、或使用合併抗生素策略, 如併用兩項不同之Carbapenem、合併b-lactam/b-lactamase、或以原抗生素加上Fosfomycin (建議劑量為4g/Q6H ~ 8g/Q8H)。
而在2019年 IDSA(美國感染症醫學會)則說明[2], 可能發生Carbapenem抗藥性之G(-)需留意綠膿桿菌(P. aeruginosa)、A. baumannii 菌、或嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)。早年對於上列抗藥性菌株會先使用Colistin與Tigecycline配方, 但因療效個體差異大與副作用等考量因素, 近年對於Carbapenem Resistance陸續有其他成分組合供參考, 如b-lactam與b-lactamase合併、或Fosfomycin等老藥新用。在歐洲等已使用針劑Fosfomycin國家中(美國僅為口服), 臨床應用常合併其他類生素以治療多重抗藥性菌株, 根據統計Fosfomycin使用於Carbapenem抗藥之P. aeruginosa具不錯療效, 屬於此類感染症的候選藥物, 但對於A. baumannii菌和S. maltophilia菌則有待保留, 試驗結果正反面成效不一。
國際知名微生物期刊Clinical Microbiology對此議題也發表過多篇看法, 其中2016年歐洲學者進行了Fosfomycin成分的系統性回顧(Systematic Review) [3], 統計整理與Fosfomycin具協同作用(Synergic Effect)的抗生素、與潛在可對抗的抗藥性菌株等資料。
試驗結果可見, 對產生CRE之抗藥菌株仍與Fosfomycin具加乘效果者為Carbapenems、Colistin、Tigecycline、Aminoglycosides、Ciprofloxacin、Piperacillin-Tazibactam、後代Cephalosporin等, 內容整理詳見下列表格。
綜合上述觀點, CRE抗藥菌株隨著Carbapenem越加頻繁使用, 抗藥性菌株也如雨後春筍般的出現, 所幸仍有不少藥物保留不錯的治療成效, 早期臨床上多以Colistin或Tigecyclin為優先治療選擇, 但考量到副作用與療效個體差異等, 近年來陸續有Fosfomycin等老藥新用, 甚至有不少新藥已進行到後期臨床試驗(如Plazomicin、Eravacycline、Meropenem-vaborbactam、Eftolozane-tazobactam), 為臨床使用與嚴重感染患者提供許多福音、增加複雜感染治癒的可能性。
表一、合併Fosfomycin與其他抗生素對抗藥性菌株之效果
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抗藥性菌株 |
與Fosfomycin合併之可能療效 |
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具協同作用 |
視情況而定 |
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MRSA |
Vancomycin, Rifampin, Carbapenem, Cefamandole, cefazolin, cefmetazole, linezolid, minocycline, tigecycline, daptomycin |
Aminoglycosides, trimethoprim, vancomycin |
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VRE |
Daptomycin, teicoplanin, amoxicillin, linezolid, ampicillin, vancomycin, tigecycline, rifampin |
Nitrofurantoin, minocycline |
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ESBL–E.Coli. |
Carbapenems, aztreonam, colistin, aminoglycosides, tigecycline, colistin |
NA |
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ESBL–K.pneumoniae |
Carbapenems, colistin, netilmicin, tigecycline |
NA |
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MDR–K.pneumoniae |
Carbapenem, aztreonam |
NA |
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CR–K.pneumoniae |
Carbapenems, colistin, tigecycline, netilmicin |
Gentamicin |
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CR– P. aeruginosa |
Colistin, carbapenems, aminoglycosides, piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, ciprofloxacin |
NA |
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MDR– P. aeruginosa |
Carbapenems , colistin, tigecycline, netilmicin |
Carbapenems, aminoglycosides |
縮寫說明: MRSA: methicillin-resistant S. aureus / CR: carbapenem resistant / ESBL: extended-spectrumβ-lactamase / MDR: multidrug resistant / VRE: vancomycin resistant enterococcus
References:
1. 2019年台大高醫研究
2. 2019年美國感染症醫學會
3. 2016年Clinical Microbiology
FALAGAS, Matthew E., et al. Fosfomycin. Clinical Microbiology Reviews, 2016, 29.2: 321-347.
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